Школа гипертонии. Артериальная гипертония у беременных

Урок 5

Артериальная гипертония беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья нации.

В настоящее время наблюдается рост распространенности болезней репродуктивной системы и соматической патологии у женщин, которые во многом определяют увеличение числа осложнений во время беременности и родов. В настоящее время установлено, что у женщин показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше, чем у мужчин.

Особым этапом в жизни женщин репродуктивного возраста является беременность, характеризующаяся выраженными гормональными, метаболическими и гемодинамическими изменениями. Даже у здоровых женщин беременность является «стресс-тестом» для сердечно-сосудистой системы. АГ во время беременности является одной из главных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного, а также отрицательно влияет на отдаленный прогноз для женщин и дальнейшее развитие детей.

Классификация АГ у беременных

• 1. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ)

А. Гипертоническая болезнь;

Б. Симптоматическая гипертензия.

• 2. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ)

А. Преходящая гипертензия беременных - отсутствует протеинурия (наличие белка в моче) и АД возвращается к норме через 12 недель после родов;

Б. Хроническая артериальная гипертензия - сохраняется подъем АД через 12 недель после родов.

• 3. Гестоз
• 4. Сочетанный гестоз (гестоз наложившийся на хроническую артериальную гипертензию)

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ)

Под ХАГ подразумевается АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели гестации. Артериальная гипертензия, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертензия.

ХАГ - это гипертоническая болезнь, или симптоматическая гипертензия. Классификацию уровней АД у лиц 18 лет и старше представлена в уроке 1 школы гипертонии.

При планировании беременности и при постановке на учет беременной с АГ важно оценить не только степень АГ, но и наличие поражений органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний, так как именно эти факторы будут иметь решающее значение при планировании беременности и при определении тактики ведения беременности.

Гестационная артериальная гипертензия

Повышение АД, впервые зафиксированное во второй половине беременности (после 20 недели беременности) и не сопровождающееся протеинурией, классифицируется как Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ). Окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов, целесообразно использовать диагноз преходящая АГ. При сохранений повышенного АД через 12 недель после родов диагностируется хроническая АГ.

Гестоз

Гестоз - специфичный для беременности синдром, который обычно возникает после 20 недели беременности. Причиной этого синдрома является распространенный спазм сосудов, приводящий к полиорганной недостаточности. Определяется по возросшему уровню АД, сопровождающемуся протеинурией.

Критерий гестационного повышения АД определяется как САД 140 мм рт.ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше у женщин, имевших нормальное АД до 20 недели беременности. Протеинурия определяется как суточная потеря белка с мочой 0,3 г. и более.

Гестоз варьирует от легких до тяжелых форм. В большинстве случаев процесс прогрессирует постепенно и не выходит за рамки легкой формы. Но у некоторых пациенток гестоз может быстро прогрессировать от легкой до тяжелой формы в течение нескольких дней или недель.

Критические формы гестоза: преэклампсия; эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острая почечная недостаточность; отек легких и др.

Преэклампсия - на фоне симптомов гестоза выявляются неврологическая симптоматика, головная боль, нарушение зрения, боли в подложечной области и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации. Могут определяться небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, «глубокое дыхание» и одышка до 60 в минуту, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость.

Эклампсию определяют как возникновение у женщин с гестозом судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Сочетанный гестоз

Сочетанный гестоз - существующая до беременности экстрагенитальная патология (чаще всего ХАГ), сопровождающаяся дальнейшим повышением АД и выделением с мочой белка более 0,3 г/сутки после 20 недели беременности.

Диагностика и лабораторно-инструментальный мониторинг

Динамика АД и правила его измерения при беременности

С первых недель беременности и до конца I триместра в норме отмечается снижение АД. К концу I триместра АД достигает своего минимума и на протяжении II триместра не меняется, оставаясь стабильным. По сравнению с уровнем АД до беременности систолическое АД снижается на 10 - 15 мм рт.ст., а диастолическое - на 5 - 15 мм рт.ст. В III триместре АД повышается, и к моменту родов достигает уровня АД до беременности или даже на 10 - 15 мм рт.ст. выше. Подобная динамика может быть и у женщин, страдающих артериальной гипертензией. Однако следует помнить, что АГ это фактор риска развития гестоза. В четверти случаев АГ приобретает кризовое течение во время беременности.

Измерение АД у беременных предпочтительнее производить в положении сидя, так как в положении лежа сдавление нижней полой вены может исказить цифры АД. К наиболее частым ошибкам при измерении АД у беременных относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера и округление цифр до 0.  Однократное повышение АД ≥ 140/90 мм рт.ст. регистрируется примерно у 40 - 50% женщин. Поэтому однократного случайного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных недостаточно.

У беременных в 30 % встречается феномен «гипертонии белого халата», то есть высокого АД при измерении в медицинском окружении в сравнении с амбулаторными (домашними) измерениями и данными СМАД (суточное измерение АД). «Гипертония белого халата» у беременной требует пристального внимания и может быть предшественником развития гестационной АГ и гестоза.

Факторами риска развития гестоза у беременных с нормальными цифрами АД являются:

• Первая беременность,
• Гестоз в анамнезе,
• ≥ 10 лет после последних родов,
• Возраст ≥40 лет,
• ИМТ ≥35 кг/м2,
• Семейная предрасположенность (гестоз у матери или у сестры),
• ДАД ≥ 80 мм рт.ст. до беременности,
• Многоплодие,
• Тяжелая соматическая патология (хроническая артериальная гипертензия, заболевание почек и печени, системные заболевания, нарушение жирового обмена),
• Развитие беременности на фоне психо-эмоционального стресса, стрессовых ситуаций.

Планирование беременности

Женщины с АГ должны быть проконсультированы до беременности с целью:

• Уточнения диагноза (гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертензия),
• Определения степени АГ и стадии гипертонической болезни, оценки поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний,
• Определения возможных противопоказаний к беременности,
• Планирования образа жизни,
• Определения тактики антигипертензивной терапии.

При определении прогноза оценивают риск развития осложнений течения беременности у женщины с АГ.

Тактика антигипертензивной терапии на этапе планирования беременности

До зачатия целесообразно назначение лекарственного средства (или комбинации лекарственных средств) в адекватной дозе для достижения целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст.).

Спектр антигипертензивных препаратов, используемых при беременности, ограничен. Препаратами первой линии являются метилдопа, блокаторы медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы. Вторая линия антигипертензивной терапии - это мочегонные (гипотиазид) и альфа-адреноблокаторы.

Противопоказаны - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов 1 типа к ангиотензину I и препараты риувольфии I.

В этом случае, если беременность наступила у женщины, которая получала антигипертензивную терапю без учета возможной беременности, целесообразен осторожный переход на более безопасные для плода препараты.

В том случае, если женщина во время зачатия принимала ингибиторы АПФ, не требуется прерывания беременности. Однако необходима отмена ингибитора АПФ и переход на безопасные для плода препараты. Напомним, что ингибиторы АПФ противопоказано применять во II и III триместрах беременности.

Антигипертензивная терапия при различных формах АГ у беременных

Цель лечения беременных с АГ - предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды.

Немедикаментозные методы

Наличие хронической артериальной гипертензии требует изменения образа жизни беременных. Например, беременным женщинам с АГ следует ограничить физическую активность на работе и в быту. Хотя положительно влияют регулярные физические упражнения для не беременных женщин с АГ и беременных женщин с нормальным уровнем АД, но нет данных по безопасности физических тренировок при ХАГ у беременных. У женщин с АГ, а, следовательно, с риском развития гестоза, рекомендуется воздерживаться от аэробики, так как нет пока достаточной информации по этому вопросу. Снижения веса во время беременности не рекомендуется даже женщинам с избыточной массой тела и ожирением. Хотя ожирение может быть фактором риска развития гестоза, нет данных, что снижение веса в период беременности снижает этот риск.

Необходимо ограничение потребления соли, до тех же 2,4 г, рекомендованных для пациентов с эссенциальной гипертензией. В то же время при развитии гестационной АГ или гестоза нет необходимости в ограничении соли. Более того, эта мера может усугубить нарушение фето-плацентарного кровотока.

Употребление табака и алкоголя при беременности очень нежелательно. И то, и другое оказывают вредоносное влияние на мать и плод. Потребление алкоголя может вызвать или усугубить АГ у матери. Курение повышает риск отслойки плаценты и задержки внутриутробного развития плода.

Критерии начала медикаментозной антигипертензивной терапии

У женщин с длительно существующей АГ, сопровождающейся поражением органов-мишеней, а также требовавшей до наступления беременности приема больших доз антигипертензивных препаратов, терапия АГ во время беременности несомненно должна быть продолжена. Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут оставить те же препараты (за исключением ингибиторов АПФ и антагонистов АТ II рецепторов).

При неосложненном течении беременности пациентки с гипертонической болезнью I стадии (без поражения органов-мишеней) с повышением АД не выше 149/94 мм рт.ст. в медикаментозной терапии не нуждаются. При повышении АД до 150/95 мм рт.ст. и выше следует начинать медикаментозное снижение АД,

Необходимость в назначении антигипертензивной терапии у беременных с гестозом связана с профилактикой судорожного синдрома и возможным нарушением органного кровотока и маточно-плацентарного кровотока при критических цифрах АД. Критерием для начала медикаментозной терапии при гестозе является уровень 140/90 мм рт.ст.

Целевой уровень АД у беременных с гипертонической болезнью и гестозом - 140/90 мм рт.ст. Но следует избегать медикаментозной гипотонии, чтобы не нарушить плацентарный кровоток.

Отдаленный сердечно-сосудистый прогноз

Женщины, имевшие артериальную гипертензию во время беременности, должны быть тщательным образом обследованы в последующие после родов месяцы и проконсультированы относительно возможности будущих беременностей и отдаленного риска кардиоваскулярных осложнений. Любое нарушение (изменение лабораторных или физикальных параметров), не подвергшееся обратному развитию до выписки из родильного дома, должно быть оценено в позднем послеродовом наблюдении. Ожидается, что если АГ или другие признаки органной дисфункции, ассоциированные с гестозом, регрессируют через 6 недель после родов, но если они сохраняются, пациентка должна быть повторно обследована еще через 6 недель. В том случае, если гемодинамические и/или метаболические параметры не восстановились, сохраняющаяся патология может быть названа хронической.

Беременность может рассматриваться как «стресс-тест», который выявляет предрасположенность к АГ и предсказывает здоровье женщины в последующем. По мнению отечественных ученых, перенесенный гестоз может провоцировать развитие в последующей жизни хронических заболеваний: гипертонической болезни, патологии почек, эндокринных нарушений.

Женщины, имеющие в анамнезе АГ беременных, а также их дети, требуют в течение всей жизни активного врачебного наблюдения и, при необходимости, проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Лилия АДОНИНА.