Зуб удалять! Страшно?

1. Удалять или не удалять?
2. Когда бывает больно. Самая лучшая анестезия.
3. Удаление на раз, два, три. Сложности.
4. Как себя вести и что делать сразу после удаления.
5. Перспективы. Какой протез выбрать.

Удалять или не удалять

Показания к удалению зубов в монографиях по хирургической стоматологии не менялись очень давно, и в настоящее время с некоторыми из них можно поспорить.

Стоматология, в том числе и отечественная, не стоит на месте. Казалось бы, зуб уже не спасти, поскольку это не зуб, а корешок, а врач говорит: — «Еще не все потеряно, сейчас будем лечить».

Так например:

• «Остался корешок»

Коронка зуба разрушена полностью, но оставшаяся часть, которая возвышается над десной, плотная и на снимке в области верхушки корня без серьезных изменений — лечение возможно. Обычно требуется установка в корневой канал штифта и покрытие культи зуба коронкой.

• «Остался корешочек»

Коронка зуба разрушена полностью, оставшаяся часть, которая возвышается над десной, мягкая. После удаления некротизированных тканей корень находится ниже уровня десны, но выше уровня альвеолы (кости), на снимке в области верхушки корня без серьезных изменений — лечение возможно. В данном случае, поможет установка культевой вкладки, а уже на нее устанавливается коронка.

• «На рентгеновском снимке имеется разряжение костной ткани»

Состояние коронки не рассматривается. Если в области верхушки корня очаги разряжения до 0,5 см., что соответствует гранулематозному периодонтиту, показано терапевтическое лечение. Очаг деструкции от 0,5 см. до 0,8 см. называется кистогранулемой, чаще всего требуется операция (резекция), но только для зубов с одним корнем. Очаг деструкции более 0,8 см. — киста, хирургическое лечение является обязательным, но только в однокорневых зубах (резцы центральные и боковые, клыки и некоторые премоляры -малые жевательные зубы).

• «На рентгеновском снимке в корневом канале однокорневого зуба виден отломок инструмента».

Состояние коронки не рассматривается. Если инструмент отломлен в нижней трети корневого канала, можно выполнить резекцию верхушки корня.

• «Проблемы с перелечиванием корневого канала из-за трудностей при распломбировании или удалении штифта, вкладки».

Состояние коронки не рассматривается. В данной ситуации может помочь только ультразвуковой наконечник со специальными эндодонтическими насадками. Если при распломбировании пройдено хотя бы 2/3 корневого канала, можно выполнить резекцию, но только в однокорневых зубах. В многокорневых — все корневые каналы должны быть пройдены полностью.

«На рентгеновском снимке многокорневого зуба имеется разряжение костной ткани»

Ранее многокорневые зубы с очагами деструкции от 0,5 см. до 0,8 см. удалялись, однако сейчас существуют данные об успешном лечении таких зубов при выведении за верхушку корня различных лекарственных препаратов.

Когда все-таки приходится прибегать к удалению:

• «Что-то осталось от корешочка»

Коронка зуба разрушена полностью, оставшаяся часть, которая возвышается над десной мягкая. После удаления некротизированных (омертвевших) тканей, корень находится ниже уровня альвеолы. Даже если на рентгенограмме в области верхушки корня без серьезных изменений — лечение невозможно.

• «Два отдельных корешочка от одного зуба»

Касается многокорневых зубов, в основном жевательных. Коронка зуба разрушена, неважно насколько. После удаления некротизированных (омертвевших) тканей, отсутствует дно полости зуба или в нем есть дефект, или корни зуба вовсе оказались разъединенными. Даже если на рентгенограмме в области верхушки корня без серьезных изменений — лечение невозможно. Очень редко с помощью хирургического лечения один из корней удается спасти, но это строго индивидуально.

• «Зуб или то, что осталось от зуба — двигается»

При сильно выраженной подвижности зубов или корней, если подвижность вызвана атрофией костной ткани вокруг корня или другими патологическими очагами (киста, опухоль), — лечение невозможно.

• «По мнению врача на снимке имеется перфорация корня»

Иногда в результате раскрытия корневых каналов или распломбирования происходит движение инструмента не по ходу канала, а куда-либо в сторону с образованием отверстия в корне. Дальнейшее лечение невозможно.

• «На рентгеновском снимке многокорневого зуба имеется разряжение костной ткани»

Состояние коронки не рассматривается. Если в области верхушки корня очаг деструкции от 0,5 см. до 0,8 см. и более, — лечение невозможно. Иногда прибегают к хирургическому лечению, но прогноз таких операций сомнительный.

• «На рентгеновском снимке в корневом канале зуба виден отломок инструмента».

Состояние коронки не рассматривается. Если инструмент отломлен в нижней трети корневого канала многокорневого зуба или инструмент отломлен в верхней или средней трети корневого канала любого зуба при условии, что попытка достать его из устья безуспешна, — лечение невозможно.

• «Проблемы с перелечиванием корневого канала из-за трудностей при распломбировании или удалении штифта, вкладки».

Состояние коронки не рассматривается. Если распломбировать канал на всем его протяжении или хотя бы на 2/3 (в однокорневых зубах) не удается — лечение невозможно.

• «Травмы, сопряженные с полным вывихом зуба или с переломом корня зуба ниже уровня альвеолы»

Состояние коронки не рассматривается. Лечение, как правило, невозможно.

Когда бывает больно. Самая лучшая анестезия

Часто пациент приходит к доктору и просит: — «Доктор, мне, пожалуйста, самый лучший анестетик».

На самом деле, лучший местный анестетик сейчас только один — артикаин, и все препараты которые используются сейчас в современной стоматологии, сделаны именно на его основе. Отличаются же они только разными коммерческими названиями и наполнителями: Ультракаин, Альфакаин, Убистезин, Септанест, и т. д.

Когда же бывает больно?

Иногда местные анестетики не в силах помочь, даже если анестезия выполнена технически правильно. Такое бывает по ряду причин:

1. Местный анестетик — подделка. Обычно крупные клиники используют постоянных поставщиков, и данный момент исключается.
2. Пациент в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, или находился в таком состоянии накануне.
3. Инъекция выполнена вблизи гнойных очагов воспаления или непосредственно в ткани, вовлеченные в такое воспаление.
4. Инъекция выполнена в рубцово-измененные ткани.
5. У пациента индивидуальная невосприимчивость местных анестетиков или снижен порог болевого восприятия.
6. У пациента имеются психические заболевания.

Удаление на «раз, два, три». Сложности.

Сложности. Удаление зуба — операция непредсказуемая, т. к. хирургу сложно представить трехмерную ориентацию корней в теле челюсти. В основном врач ориентируется на среднестатистические анатомические показатели, которые описаны в монографиях по хирургической стоматологии. На основании этих показателей годами вырабатывалась техника удаления каждого зуба. Естественно, что иногда бывают и отклонения от так называемой нормы, здесь и начинаются сложности. Как правило, опытный хирург справляется с этими сложностями достаточно легко, чего нельзя сказать о начинающих специалистах. Если к имеющейся «причудливой» форме корней добавить полностью разрушенную коронку, пролеченные резорцин-формалиновым методом корневые каналы или вообще аномальное расположение зуба в челюсти, то сложности усиливаются многократно. Однако, удаление зуба, как говорилось выше, процесс не предсказуемый, и самый сложный с виду зуб может иметь самый простой путь выведения и удалится на «раз, два, три».

Как себя вести и что делать сразу после удаления.

— «Два часа не есть, на этой стороне не жевать, горячее не принимать, языком туда не лазить и ничем не полоскать». Обычно такие напутствия дают хирурги после удаления.

Почему ничего не делать? Там же огромная рана! А вдруг кровью истеку?

На самом деле все просто.

После удаления зуба мы имеем открытую рану, а дно и стенки этой раны состоят из кости. Магистральных сосудов в области лунок не проходит, так что сильного кровотечения не бывает. Основная задача после удаления зуба добиться остановки кровотечения путем прикусывания валика и образования в лунке кровяного сгустка. Именно этот сгусток будет предохранять подлежащую косточку от попадания на нее пищи, различных микроорганизмов и т. д. В дальнейшем этот сгусток организуется, т. е. через него прорастают сосуды, и он постепенно замещается на ткань.

Поэтому в рекомендациях и звучат наставления, направленные на то, чтобы случайно этот сгусток не выполоскать из лунки.

Часто задаваемые вопросы после удаления зуба:

• Зуб удалили три дня назад, а рана в полости рта все беспокоит?
• Пациент сам отметил что у него в полости рта рана, а она в свою очередь может беспокоить, т. к. еще не зажила. Лунка после удаления полностью заживает через 2–3 недели. На всякий случай нужно проконсультироваться у врача.

• Кровь из лунки не останавливается, я ее все сплевываю и сплевываю?
• На самом деле кровь не останавливается чаще всего из-за того, что ее постоянно «сплевывают». Тут http://www.diplomik.net/harkov можно без предоплаты Просто в момент «сплевывания» в полости рта возникает отрицательное давление и естественно, что все содержимое лунки, в том числе и сгусток, оказывается в полости рта. Иногда луночковые кровотечения бывают у больных с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, патологией свертывающей системы крови. В данной ситуации помогут стерильные салфетки из аптеки. Нужно взять одну или две салфетки, свернуть их вчетверо, наложить на лунку и накусить. Удалить салфетку, необходимо не сплевывая, а чистыми пальцами через 20 минут. Можно приложить к щеке или губе в проекции удаленного зуба на 10 минут холод. Если кровотечение не останавливается, необходимо обратиться к врачу.

• Зуб удалили семь дней назад, а рана в полости рта очень сильно беспокоит?
• Возможно присоединение к кровяному сгустку инфекции, распад сгустка и развитие воспаления лунки (альвеолит). Как правило, симптоматика появляется на 4–5 сутки и проявляется в виде острых болей отдающих в висок, ухо, может усиливаться при воздействии температурных раздражителей (холодного, горячего). Также беспокоит гнилостный запах изо рта (не по утрам), возможно повышение температуры тела до 37–38*С. Требуется повторная ревизия лунки, т. е. «чистка», местное лечение при помощи комплексов антисептиков и антибиотиков.

• Что бывает, когда лунка оказывается пустой?
• На ничем не прикрытую кость попадает пища. В лунке она задерживается и начинает там постепенно разлагаться, создавая условия для роста болезнетворных бактерий. За тем эти болезнетворные бактерии проникают в кость и вызывают там воспаление. Возникает альвеолит.

Перспективы. Какой протез выбрать.

Ситуации бывают разные. К примеру, пришлось удалить один зуб, ну скажем центральный резец, из-за травмы. Как лучше поступить в данной ситуации, если соседние зубы живые и здоровые, даже пломб нет. Вариантов несколько:

1. Обточить соседние зубы, а скорее всего предложат еще удалить из них нервы и укрепить штифтами и сделать мостовидный протез из трех единиц металлокерамики.
2. Не трогать соседние зубы и сделать съемный протез «бабочка» на искусственной десне.
3. Одномоментно, сразу после удаления, в имеющуюся лунку установить имплантат.

В первом случае Вы получаете хорошую эстетику и функциональный эффект, дополнительно два «изуродованных зуба», через несколько лет атрофию кости альвеолы в области удаленного зуба с образованием отверстия между краем литка и десной.

Во втором случае, имеющаяся конструкция будет иметь свойство выниматься и складываться на ночь в стаканчик.

В третьем — Вы получаете отдельно стоящий зуб, целые и невредимые соседние зубы, причем по цене не многим отличающейся от стоимости протеза в первом случае.

От удаления зуба никто не застрахован. В жизни бывает всякое. Но если уж придется с этим столкнуться, то желательно быть подготовленным и знать: Что? Зачем? и Почему?

Даже поверхностные знания показаний и противопоказаний к удалению зубов, сложностей при удалении, возможных осложнений после операции и их профилактики, характера последующего ортопедического лечения — залог того, что выбор варианта лечения будет верен. А выбирать придется именно Вам!

Стоматолог-хирург клиники «VIP-Стоматология»

Гришаев А.А.