Операции можно проводить амбулаторно?

  В ноябре 2004 года в Санкт-Петербурге на базе Военно-Медицинской академии состоялся Первый съезд амбулаторных хирургов России. Откровенно говоря, попал я туда случайно. На съезде в течение двух дней освещались проблемы, преимущества и недостатки амбулаторной хирургии в России.

После операции: через сутки домой?

Исходя из приведенной статистики, из всех больных, находящихся на лечении в отделениях круглосуточных стационаров, около 30-40 % могут быть выписаны на амбулаторное долечивание через 2-3 суток, и даже в первые сутки после выполнения хирургических вмешательств.

Безусловно, речь не шла о больных, которым выполнялись обширные вмешательства на органах брюшной и плевральной полости, головном мозге, крупных костях и суставах. Обсуждалась возможность выполнения амбулаторных операций при доброкачественных новообразованиях кожи и подкожной клетчатки, на мелких костях стопы и кисти. С некоторым скептицизмом аудиторией были восприняты доклады хирургов из Финляндии, Германии, Франции о лапароскопическом удалении желчного пузыря и пластики грыж в амбулаторных условиях. Причем речь шла не о единичных операциях, а о сотнях выполненных вмешательств.

В то время я работал старшим ординатором отделения экстренной хирургии Больницы скорой помощи, зачастую замещая заведующего отделением. Данная должность подразумевает высокую хирургическую активность (400-450 операций в год). Вмешательства по поводу грыж выполнялись достаточно часто, больные после них 7-12 дней находились на стационарном лечении, причем некоторым из них приходилось выполнять длительные, зачастую болезненные перевязки, проводить многодневные внутривенные капельные вливания и прочие процедуры, невозможные в амбулаторных условиях.

И если с амбулаторными лапароскопическими операциями на желчном пузыре риск неоправданно высок (т.к. всегда есть вероятность внутрибрюшного кровотечения, истечения желчи и других грозных осложнений в ранний послеоперационный период), то герниопластика, т.е. закрытие грыжевого дефекта, с появлением современных сетчатых эндопротезов вполне может быть выполнена в амбулаторных условиях у большинства пациентов.

В чем смысл протезирующей герниопластики?

До появления современных сетчатых эндопротезов грыжевой дефект приходилось закрывать с помощью тканей (мышц, сухожильного апоневроза), которые непосредственно граничат с грыжей. И, естественно в процессе формирования грыжи уже не совсем полноценны (происходит истончение, разволокнение, рубцовое перерождение тканей). Как известно — где тонко, там и рвется. Использование истонченных тканей может привести к рецидиву, т.е. повторному развитию грыжи.

Чтобы такого не произошло, эти истонченные ткани во время операции приходилось сшивать в 2-3 слоя. Как следствие - натяжение, болевой синдром, и вероятность рецидива. По статистике при пластике собственными тканями грыжа образовывалась вновь у 8-40 % пациентов (чем больше грыжа, «тучнее» пациент и больше сопутствующей патологии, тем больше вероятность рецидива).

Повторные операции по поводу рецидивных грыж всегда более травматичны, т.к. имеется рубцово-спаечный процесс. Разделение спаек, особенно межкишечных, процесс трудный, тонкий, кропотливый. Высока вероятность повреждения кишки, попадания инфицированного кишечного содержимого в рану и ее последующее нагноение, что может свести к нулю всю многочасовую работу хирурга.

 Многие десятилетия хирургами разных стран вырабатывался способ герниопластики, позволяющий одномоментно раз и навсегда закрыть грыжевой дефект. Это стало возможно с появлением сетчатых синтетических эндопротезов.

Разновидности сетчатых эндопротезов

В настоящее время хирургами используются несколько разновидностей сетчатых эндопротезов:

• жесткие;
• мягкие;
• сверхлегкие;
• частично рассасывающиеся.

Последние две разновидности не получили широкого распространения из-за их высокой стоимости, несмотря на то, что они имеют ряд уникальных преимуществ.

Жесткие эндопротезы фиксируются к тканям за счет своей уникальной структуры, и не требуется фиксация к тканям организма дополнительными швами, что сокращает время выполнения операции, уменьшает риск интра- и послеоперационных осложнений, связанных с наложением швов (попадание в шов сосудов и нервов, прорезывание швов с образованием дефекта тканей и как следствие — рецидив грыжи).

Для выполнения подобных операций требуется специальная подготовка хирургической бригады. И в настоящее время единственное лечебное заведение в Пензенской области, где подобные операции выполняются — Медицинский центр «Новая клиника».

Рецидив грыжи, т.е. ее повторное образование, при пластике с помощью жестких протезов — около 0,1 %, т.е. из тысячи оперированных больных у одного грыжа может появиться вновь. Связано это не с ошибками хирурга, а с непрогнозируемыми обстоятельствами: чрезмерные физические нагрузки, замедление заживления ран из-за проблем с иммунитетом, реакция отторжения эндопротеза организмом.
Мягкие эндопротезы получили наиболее широкое распространение. Рецидивы при данных вмешательствах — около 1-2 %, что связано и с непрогнозируемыми обстоятельствами (см. выше), и с особенностями фиксации эндопротеза к тканям организма.

Грыжи живота оперируются амбулаторно

Следует отметить, что в виду кажущейся простоты данной операции, нередко операции выполняются начинающими хирургами, не имеющими достаточной подготовки. Кроме того, допускаются нарушения условия хранения эндопротезов, принципы их фиксации, что тоже может повлиять на течение послеоперационного периода.

В целом, на основе собственного опыта и опыта коллег из других регионов, можно сделать следующий вывод:

• Большинство больных с грыжами живота могут быть оперированы в условиях стационара кратковременного пребывания или амбулаторно, при условии, что операции будут выполняться специально подготовленной хирургической бригадой с использованием современных технологий.

Более подробную информацию, а также запись на консультацию к специалисту — по телефону в Пензе: (841-2) 44-00-62.

Сергей Анатольевич НАЗАРОВ, хирург, заместитель главного врача ООО МЦ «Новая клиника»